京都大エタノール事件

京都大エタノール事件 平成12年(2000年) 

 平成12年3月2日、京都大医学部付属病院(京都市左京区、本田孔士病院長)で人工呼吸器の加温加湿器に誤ってエタノールが注入され、藤井沙織さん(17)が死亡する医療事故が起きた。藤井沙織さんは生後9カ月の健診で発育遅延が分かり、京都大病院でミトコンドリア脳症と診断を受けていた。

 ミトコンドリアは糖分をエネルギーに変える作用があり、ミトコンドリア脳症はミトコンドリアのDNAに変異をきたし、エネルギー需要の多い脳、筋肉、心筋に障害を引き起こす難病で、手足の運動低下、知的障害、けいれん、意識障害、呼吸障害などを引き起こす。沙織さんの家族は岡山県倉敷市に住んでいたが、治療のため乳児期から京都大病院の近くに引っ越していた。沙織さんは入退院を繰り返し、7歳のときに気管切開を受けていた。

 平成11年10月、沙織さんは誤嚥性肺炎で12回目の入院となり、呼吸困難から人工呼吸器を着けることになった。人工呼吸器を用いる場合、気管や肺を保護するため、肺に送る空気を加温加湿する必要があった。そのため数時間おきに約50mLの蒸留水を加湿器に補充することになっていた。

 平成12年2月28日午後5時30分頃、卒後1年目のA看護師が空になった加湿器に蒸留水を補充しようとして、倉庫にある消毒用のエタノール入りのポリタンクをラベルの確認をしないで蒸留水のポリタンクと思い込み、沙織さんの病室に運び込んだ。京都大病院では、それまで蒸留水は500mLの容器を使用していたが、500mLの容器では蒸留水の補充のため頻回に倉庫に行かなければならなかった。また病棟での蒸留水の使用量が増えたことから、看護師の手間を省くため蒸留水を4Lの大容器に替えていた。ところが4Lの蒸留水の容器は5Lのエタノール容器とほぼ同じ形状で、倉庫に並んで置かれていた。容器のラベルも注意しなければ区別がつかなかった。

 加湿器にエタノールが入れられてから数時間後、沙織さんは突然嘔吐し、心拍数が急に増え顔が赤くなった。その症状は急性アルコール中毒によるものだったが、医師は原因が分からず「炎症を示すCRPが2なので、感染症による敗血症性ショック」と家族に説明した。

 3月1日午後11時頃、B看護師が加湿器に注入する蒸留水を取ろうとして、タンクを傾けたところエタノールのラベルが貼ってあることに気付いた。それまで複数の看護師が10数回にわたりベッドの下のポリタンクからエタノールを加湿器に注入していたが、エタノールのラベルはベッド側の見えない片面に貼られていた。そのため53時間にわたり、計1100mLのエタノールが気化した状態で肺に送り込まれていた。藤井沙織さんは3月2日、午後7時54分、息を引き取った。

 主治医(46)は死亡診断書の「病死および自然死」に○を付け、直接死因には急性心不全、その原因をミトコンドリア脳症と書いて家族に渡した。ご遺体が病院を出る際、多くの医師や看護師がずらりと並んで見送った。患者が死亡した場合、主治医と看護師が見送るのは通常であるが、医師や看護師がずらりと並んだことは、この時点で医療ミスを知っており、隠蔽(いんぺい)するかどうか判断がつかず、単に誠意を見せるための偽装と推測される。

 死亡翌日の3月3日午後4時、主治医と婦長が遺族宅を訪れミスであったことを告げた。しかし主治医は、ミスが起きる前から沙織さんは重篤な状態で、死因はあくまで難病による敗血症性ショックであると説明した。主治医が家族と話をしているちょうどその時、京都府警の刑事が突然訪ねてきた。家族が医療ミスの重大性を知ったのは、刑事が司法解剖を強く迫ったからである。

 家族は世話になった京都大病院、主治医、看護師に感謝しており、主治医の病死という言葉を信じていたので司法解剖を拒否したが、刑事は「令状を取ってでも連れて行く。お嬢さんは無念だったろう」と言ったため、その強い口調に同意したのだった。

 京都大病院は3月3日の午後3時頃、川端署に藤井沙織さん(17)死亡の経過概要を届けていた。その日の昼のニュースで、前年に東京都立広尾病院で起きた医療事故で病院長が書類送検されたことが報道され、このニュースが何らかの影響を与えたと思われる。遺体は京都府立医科大で司法解剖が行われ、血中エタノール濃度は5.5mg/mLで致死量に達していた。

 蒸留水とエタノールを間違えたのは、看護師のミスであるが、蒸留水とエタノールが倉庫の中で、同じ形の容器で、並んで置いてあったからである。蒸留水がそれまでの500mL容器であったならば間違えるはずはなかった。また500mLの容器ならば人工呼吸器のそばに置けるので、付き添いの家族も確認できたはずである。しかし4Lの大型の容器をベッドの下に置いていたため、看護師は2日以上も気付かずにいたのである。蒸留水の容器500mLを4Lの大型容器に替え、省力化したことが今回の最大のミスであった。

 京都大病院では輸液や輸血の際は、2人以上の看護師が互いにチェックする体制をとっていた。だが蒸留水や消毒用エタノールは、1人で倉庫から持ち出すシステムになっていて、これが安全管理の盲点となった。

 京都府警川端署は人為的ミスが重なったことが死因として、管理責任の面からも事情聴取を進めた。平成13年1月16日、京都府警川端署は看護師7人を業務上過失致死容疑で、死亡診断書の直接死因に「急性心不全」と書いた主治医を虚偽有印公文書作成容疑で書類送検した。婦長(54)と副婦長(42)は部下の指導監督と薬品の適正管理を怠った疑いであった。

 平成13年10月15日、沙織さんの両親は「基本的な注意義務を怠り、重大な過失があった」として、国、医師、看護師ら9人を相手に慰謝料など1億1400万円の賠償を求める民事訴訟を起こした。両親は「病院の組織的な事故隠しを明らかにすることが訴訟の最大の目的」として、看護師らの刑事処分を待たずに民事訴訟に踏み切った。

 急性アルコール中毒で沙織さんが死亡したが、看護記録や死亡診断書にもアルコールの文字はなかった。沙織さんの父親(45)と母親(45)は「ミスに気付いたとき、すぐに知らせてくれたらこれほど傷つきはしなかった。病院側から納得できる説明はなかった」と話した。

 平成14年10月4日、京都地検はA看護師(26)を起訴し、ほかの看護師、医師らを嫌疑不十分で不起訴とした。A看護師の弁護士は、事故当時は超過勤務で慢性的過労があったこと、A看護師は卒後1年目で十分な教育を受けていなかったこと、容器が似ているのに蒸留水とエタノールについて事前に注意を受けていなかったことから病院側に過失誘発があったとした。しかし平成15年11月10日、京都地裁の古川博裁判長はA看護師に禁固10月、執行猶予3年(求刑・禁固10月)を言い渡した。A看護師は控訴したが、大阪高裁は控訴を棄却したため有罪が確定した。

 また大阪高裁は、京都大と医師ら9人に1億1400万円の損害賠償を求めた裁判で、小田耕治裁判長は「隠蔽の意図や行動は認められない」とし、看護師4人の過失だけを認め2800万円の賠償を命じた京都地裁判決を支持して両親の控訴を棄却した。

 この医療事故は、法律上は薬品を取り違えた看護師のミスであるが、ミスを導いた病院の薬剤管理が生み出した事件ととらえるべきである。ミスをした看護師も病院システムの犠牲者だったといえる。両親が裁判で訴えたのは「病院ぐるみの事故隠しを容認できない」ことであったが、判決は両親の目的とは違うものになった。